一位妈妈的 97,000 美元问题：为什么她的孩子乘坐空中救护车在医疗上没有必要？

萨拉·英格兰（Sara England）正在为万圣节制作捉鬼敢死队服装时，她注意到她的孩子过得不好。

她 3 个月大的儿子 Amari Vaca 两个月前接受了心脏直视手术，所以她打电话给他的心脏病专家，他建议让他检查一下。英格兰指派阿马里的祖父母与他的三个哥哥姐姐一起玩不给糖就捣蛋的工作，然后前往当地的急诊室。

她说，当英格兰和婴儿到达加利福尼亚州萨利纳斯的纳蒂维达医疗中心时，医生可以看到阿马里呼吸困难，并告诉她他需要立即接受专业护理，无论该地区两家主要医院中的任何一家先开放。

他的母亲说，就在他们交谈的时候，阿马里的病情正在迅速下降。医生在他的喉咙里放了一根管子，用一个袋子手动将空气推入他的肺部一个多小时，以保持他的氧气水平，直到他足够稳定，可以切换到呼吸机。

据英格兰说，那天深夜，当医生说婴儿足够稳定，可以旅行时，他的医疗团队告诉她，加州大学旧金山分校医学中心已经开放了一张床位，那里的工作人员已经准备好接收他。

她、她的儿子和一名急救人员在午夜时分登上了一架小型飞机。地面救护车将他们运送到医院和机场之间。

阿马里被诊断出患有呼吸道合胞病毒（RSV），在医院住了三个星期，然后康复回家。

然后法案来了。

患者： 现年1岁的阿玛瑞·瓦卡（Amari Vaca）由他父亲的雇主当时赞助的Cigna保单承保。

医疗服务： 从萨利纳斯到旧金山的 86 英里空中救护航班。

服务提供商： Reach Medical Holdings是Global Medical Response的一部分，Global Medical Response是一家由私募股权投资者支持的行业巨头。全球医疗响应在所有50个州开展业务，并表示总共拥有498架直升机和飞机。它与 Amari 的 Cigna 计划不在线。

总账单： 97,599 美元。信诺拒绝涵盖该法案的任何部分。

什么给了： 法律保障措施已经到位，以保护患者免受一些网络外护理（包括空中救护车）的巨额费用。

医疗计费专家表示，2022 年颁布的联邦法律《无意外法案》本可以保护阿马里的家人免于收到 97,000 美元的“余额账单”，让保险公司和空中救护车提供商依法确定公平支付。但这些保护措施仅适用于健康计划确定为“医疗必要”的护理 – 保险公司可以定义这在每种情况下的含义。

根据其承保拒绝信，Cigna确定Amari乘坐空中救护车在医疗上没有必要。保险公司引用了其理由：他本可以乘坐地面救护车而不是飞机来覆盖萨利纳斯和旧金山之间近100英里的公路。

“我以为一定是搞错了，”英格兰说。“我们没有办法支付这笔费用。这是真的吗？

信诺在信中说，阿马里的记录没有显示其他运输方式“在医学上是禁忌的或不可行”的。健康计划还指出，没有文件证明地面救护车无法到达他接机，或者由于“距离很远或其他障碍”，地面救护车不可行。

最后，它说记录没有显示地面救护车“会妨碍及时和适当的医疗护理”。

当KFF健康新闻询问Cigna在做出这一决定时参考了哪些记录时，一位发言人拒绝回应。

国家患者倡导基金会发言人凯特琳·多诺万（Caitlin Donovan）表示，尽管阿马里的法案在技术上没有违反《无意外法案》，但这种情况正是该法律旨在避免的。

“他们基本上是在说，父母应该选择反对医生的建议，”多诺万说。“这太疯狂了。我知道’医疗必要性’是一个模糊的术语，但它似乎正在成为拒绝病人的包罗万象。

2月5日，全美紧急医疗服务医师协会（National Association of Emergency Medical Services Physicians）表示，自两年前颁布《无意外法案》（No Surprises Act）以来，以“缺乏医疗必要性”为由拒绝索赔的案件激增，主要是针对设施之间的空中救护车运输。

在给联邦卫生官员的一封信中，该组织列举了其2000名成员中一些人观察到的不适当的医疗必要性拒绝的常见原因，例如“病人应该被带到其他地方”或“病人本可以被地面救护车运送”。

该协会敦促政府要求健康计划假定医院医生订购的设施间航空运输的医疗必要性，但须进行回顾性审查。

该组织主席何塞·卡瓦尼亚斯（José Cabañas）在信中写道，这些决定通常是“在可怕的情况下做出的——当医院没有能力照顾或稳定特定患者，或者缺乏临床资源来稳定具有某种临床诊断的患者时。“转诊医生（或其他合格的医疗专业人员）做出的临床决定不应被计划所猜测。

然而，卫生政策专家、美国公共利益研究小组（U.S. Public Interest Research Groups）高级主任帕特里夏·凯尔玛（Patricia Kelmar）指出，例如，医院可以熟悉当地的健康计划，并制定协议，以便在呼叫空中救护车之前，他们知道是否有网络内的替代方案，如果没有，该计划需要哪些项目来证明索赔的合理性并提供付款。

“在我们社区生活、呼吸和工作的医院应该考虑每天来找他们的人，”凯尔玛说。“我知道在紧急情况下，你通常有有限的时间，但在大多数情况下，你应该熟悉这些计划，这样你就可以在病人的健康保险范围内工作。

英格兰说，信诺的否认让她特别不安。

“作为父母，我们没有做出任何决定，只是说，是的，我们会这样做，”她说。“我不知道它怎么会消失。”

决议

英格兰两次向保险公司提出上诉，但信诺两次都拒绝了索赔，坚持认为“医疗必要性”尚未成立。

上诉程序的最后一步是外部审查，由第三方对案件进行评估。英格兰说，萨利纳斯Natividad医疗中心的工作人员 – 安排了Amari的交通 – 拒绝代表他写一封上诉信，向她解释说这样做违反了该机构的政策。

利用Natividad工作人员提供的她儿子的医疗记录，英格兰说她自己正在写一封信，以断言为什么空中救护车在医疗上是必要的。

Natividad医疗中心发言人安德里亚·罗森伯格（Andrea Rosenberg）表示，该医院专注于“保持最高标准的医疗保健和患者福祉”。

尽管获得了英格兰的豁免，授权医疗中心讨论阿马里的案件，但罗森伯格没有回应KFF健康新闻的问题，理由是隐私问题。Cigna的一位发言人告诉KFF Health News，该保险公司有网络内替代网络外救护车提供商的替代方案，但尽管获得了授权Cigna讨论Amari案件的豁免，但拒绝回答其他问题。

“令人失望的是，CALSTAR / REACH正试图从患者家属那里收集这种令人震惊的余额，”Cigna发言人Justine Sessions在一封电子邮件中说，指的是空中救护车提供商。“我们正在努力为这个家庭解决这个问题。

3月13日，在与KFF Health News联系几周后，英格兰说，Cigna的一名代表联系了她，并在她的最终上诉中提供了帮助，该上诉由第三方审查。该代表还告诉她，保险公司曾试图联系救护车提供商，但无法与他们解决账单。

救护车提供商Global Medical Response拒绝置评。

英兰D说，她和丈夫每周留出两个小时照顾他们的四个孩子，而她则把自己关在房间里，打电话询问他们的医疗费用。

“这只是另一种压力，”她说。“另一件事阻碍了我们享受我们的家庭。

外卖

凯尔玛说，她鼓励患者对看似不准确的账单提出上诉。她说，即使该计划在内部否认，也要推进外部审查，以便公司外部的人有机会进行审查。

在“医疗必要性”被拒绝的情况下，Kelmar建议患者与医疗服务提供者合作，向保险公司提供更多信息，以强调为什么需要紧急运输。

给病人的保险公司写信或打电话解释决定的医生也可以要求进行“同行评审”，这意味着他们将与所在领域的医学专家讨论此案。

凯尔玛说，拥有雇主赞助的健康计划的患者可以要求雇主的人力资源部门通过健康计划为他们辩护。她说，这符合雇主的最佳利益，因为他们经常为这些健康计划支付很多费用。

凯尔玛说，无论如何，患者都不应该让恐惧阻止他们对医疗账单提出上诉。她说，上诉的患者很有可能获胜。

拥有政府健康保险的患者可以通过向医疗保险和医疗补助服务中心提出投诉来进一步上诉保险拒绝。那些认为自己从网络外提供商那里收到了不适当的账单的人可以拨打 1-800-985-3059 联系 No Surprises Act 服务台。

本文制作人 KFF健康新闻，它发布 加州健康热线，这是 加州医疗保健基金会.

KFF Health News（前身为 Kaiser Health News 或 KHN） 是一个全国性的新闻编辑室，制作有关健康问题的深度新闻。与政策分析和民意调查一起，KHN 是 KFF公司 （凯撒家庭基金会）。KFF是一个捐赠的非营利组织，为国家提供有关健康问题的信息。