新公布的法庭文件显示，十年前，联邦官员起草了一项计划，以阻止 Medicare Advantage 健康保险公司向政府多收数十亿美元的费用——但在行业的“哗然”中突然退缩。
医疗保险和医疗补助服务中心于2014年1月发布了该法规草案。该规则将要求健康计划在检查患者的医疗记录时，识别 CMS 多付的款项并将其退还给政府。
但在 2014 年 5 月，CMS 在没有任何公开解释的情况下放弃了这个想法。新公布的法庭证词显示，该机构官员一再提到对来自该行业的压力的担忧。
CMS 2014 年的决定以及与之相关的事件是司法部针对 UnitedHealth Group 的数十亿美元民事欺诈案的核心，该案正在洛杉矶联邦法院待审。
司法部称，这家大型健康保险公司通过审查患者记录以查找其他诊断结果，增加收入，同时忽视可能减少账单的多收费用，骗取了 Medicare 超过 20 亿美元。美国司法部在一份法庭文件中表示，该公司“把头埋在沙子里，除了保留这笔钱外，什么也没做”。
Medicare 为病情较重的患者向健康计划支付更高的费率，但要求计划仅针对患者病历中正确记录的疾病收费。
在一份法庭文件中，UnitedHealth Group 否认存在不当行为，并认为它不应该因为“未能遵守 CMS 十年前考虑但拒绝采用的规则”而受到处罚。
本月，法庭案件的各方公开了数千页的证词和其他记录，这些记录让我们得以一窥医疗保险机构为阻止私人健康计划带纳税人乘坐数十亿美元而进行的长期斗争。
“抛弃 Medicare Advantage 计划很容易，但 CMS 完全利用了这一点，”科罗拉多州健康数据分析专家理查德·利伯曼 （Richard Lieberman） 说。
司法部和 CMS 的发言人拒绝就本文发表评论。UnitedHealth Group 发言人 Heather Soule 在一封电子邮件中表示，该公司的“商业行为一直是透明、合法的，并符合 CMS 法规”。
漏诊
近年来，Medicare Advantage 保险计划呈爆炸式增长，现在注册了约 3300 万会员，占有资格获得 Medicare 的人的一半以上。一路走来，该行业一直是数十起举报人诉讼、政府审计和其他调查的目标，指控这些健康计划经常夸大病人如何赚取不应得的医疗保险付款——包括进行所谓的图表审查，旨在找到据称遗漏的诊断代码。
到 2013 年，CMS 官员知道一些 Medicare 健康计划正在聘请医学编码和分析顾问来积极挖掘患者档案——但他们怀疑该机构要求健康计划也寻找和删除不受支持的诊断的权力。
2014 年 1 月拟议的法规规定，图表审查“不能仅用于识别会触发向健康计划支付额外款项的诊断”。
CMS 官员于 2014 年 5 月因“利益相关者的担忧和抵制”而退缩，时任 CMS 医疗保险计划支付小组主任的 Cheri Rice 在本月公开的 2022 年证词中作证。另一位 CMS 官员安妮·霍恩斯比 （Anne Hornsby） 将该行业的反应描述为“一片哗然”。
到目前为止，从法庭文件中尚不清楚究竟是谁呼吁撤回图表审查提案。
“我们收到的指示是，该规则，即最终规则，只需要包括那些得到广泛的利益相关者支持的条款，”赖斯作证说。
“所以我们当时没有向前推进，”她说。“不是因为我们认为这不是正确的做法或正确的政策，而是因为它引起了利益相关者的不同反应。”
CMS 新闻办公室拒绝让赖斯接受采访。此后离开该机构的 Hornsby 拒绝置评。
但布朗大学公共卫生学院教授艾琳·福斯·布朗 （Erin Fuse Brown） 表示，这一决定反映了 CMS 对流行的老年人健康计划的胆怯监督模式。
“CMS 为纳税人省钱不足以成为面对非常强大的健康计划愤怒的理由，”Fuse Brown 说。
“这非常令人震惊。”
无效代码
2011 年，一名前公司员工提起了针对运营美国最大的 Medicare Advantage 计划的 UnitedHealth Group 的欺诈案。美国司法部于 2017 年接管了举报人诉讼。
美国司法部称，从 2009 年到 2016 年，Medicare 仅根据图表审查向保险公司支付了超过 72 亿美元;政府表示，如果该公司删除了不受支持的计费代码，它将减少 21 亿美元的收入。
政府辩称，UnitedHealth Group 知道它收取的许多疾病没有医疗记录的支持，但选择将多付的款项收入囊中。例如，美国司法部在 2017 年的一份文件中称，该保险公司在 2011 年向 Medicare 收取了近 28,000 美元的费用，用于治疗患有癌症、充血性心力衰竭和其他未记录在该人病历中的严重健康问题的患者。
总的来说，司法部认为 UnitedHealth Group 应该删除超过 200 万个无效代码。
相反，公司高管签署了年度声明，证明提交给 CMS 的账单数据是“准确、完整和真实的”。美国司法部称，这些行为违反了《虚假申报法》（False Claims Act），该法规定向政府提交虚假账单是非法的。
这个复杂的案件以多年的法律角力为特色，甚至将 CMS 关键员工的回忆——包括几名后来离开政府去该行业工作的工作人员——与 UnitedHealthcare 高管的回忆相抗衡。
掩人耳目
法庭文件描述了时任 CMS 管理员玛丽莲·塔文纳 （Marilyn Tavenner） 于 2014 年 4 月 29 日安排的 45 分钟视频会议。塔文纳作证说，她应 UnitedHealth Group 高级管理人员拉里·伦夫洛 （Larry Renfro） 的要求安排了 UnitedHealth 和 CMS 员工之间的会议，以讨论该规则草案的影响。塔文纳和伦夫洛都没有出席。
两名接受电话会议的 UnitedHealth Group 高管在证词中表示，CMS 工作人员告诉他们，公司当时没有义务发现错误代码。其中一位高管史蒂夫·纳尔逊 （Steve Nelson） 称这是对这个问题的“非常明确的答案”。Nelson 此后离开了公司。
就他们而言，在电话会议的五名 CMS 工作人员中，有四人在证词中表示，他们不记得说了什么。与该公司的团队不同，没有一个政府官员做详细的记录。
“我只能告诉你，我记得在会议中感到非常不舒服，”赖斯在她 2022 年的证词中说。
然而，赖斯和另一名 CMS 员工表示，他们确实记得曾提醒高管们，即使没有图表审查规则，该公司也有义务做出真诚的努力，只对经过验证的代码进行计费——否则可能会面临《虚假申报法》规定的处罚。根据法庭文件，CMS 官员在后续电子邮件中强化了这一观点。
美国司法部在一份法庭文件中称，对这项命运多舛的法规的争论是“红鲱鱼”，并声称当 UnitedHealth 要求 2014 年 4 月召开会议时，它知道其图表审查已经接受了两年的调查。此外，据美国司法部称，该公司“正在努力应对预计 5 亿美元的预算赤字”。
数据挖掘者
Medicare Advantage 计划为图表审查辩护，反对批评它们除了人为地抬高政府成本之外几乎没有什么作用。
“图表审查是 Medicare Advantage 计划用来支持患者、识别慢性病和防止这些病症变得更加严重的众多工具之一，”健康保险贸易组织 AHIP 的发言人克里斯·邦德 （Chris Bond） 说。
举报人认为，为进行这些审查而涌现的分析公司和程序员的家庭作坊式产业将他们的服务宣传为健康计划的巨大赚钱活动——仅此而已。
“这从来都不是合法的，”加州律师威廉·花上（William Hanagami）说，他在2009年的一起案件中代表举报人詹姆斯·斯沃本（James Swabben），该案指控图表审查不当地夸大了医疗保险的付款。在 2016 年的一项裁决中，第九巡回上诉法院写道，健康计划必须进行“尽职调查”，以确保它们提交准确的数据。
从那时起，其他保险公司已经和解了美国司法部的指控，即他们向 Medicare 收取了来自图表审查的未经证实的诊断的费用。2023 年 7 月，缅因州波特兰市的保险公司 Martin’s Point Health Plan 支付了 22,485,000 美元，以解决举报人的指控，即它对从糖尿病并发症到病态肥胖等疾病的收费不当。该计划否认承担任何责任。
一个卫生与公众服务监察长 2019 年 12 月的报告发现，99% 的图表审查增加了新的医疗诊断，仅 2017 年就给 Medicare 造成了大约 67 亿美元的成本。
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